di Gianni Cavallini
La cura del corpo e delle menti (con il proprio portato di affettività, capacità comunicativo-relazionale, conoscenze e saperi, socialità) da una parte, l’esercizio del controllo e disciplinamento dei comportamenti sociali dall’altra rappresentano oggi un settore centrale nel nuovo modello biopolitico di accumulazione.
Nell’epoca del fordismo il settore sanitario rappresentava, almeno nei paesi europei, un bene pubblico e come tale in qualche modo era sottratto al libero mercato; la Stato, in realtà, pur nelle diverse formulazioni (modello bismarckiano o di Beveridge) assicurava direttamente sia il governo dei determinanti non individuali di salute (risanamento urbano tramite la costruzione di acquedotti e fognatura, controllo della potabilità dell’acqua e della salubrità degli alimenti, controllo delle condizioni di lavoro in fabbrica,…) sia il disciplinamento dei corpi (attraverso l’esercizio pubblico delle funzioni di diagnosi e cura, ma anche di educazione sanitaria). Tutto ciò corrispondeva alla necessità di garantire alle industrie la piena disponibilità di una forza lavoro sana e disciplinata.
Nel contemporaneo paradigma produttivo, invece, il settore sanitario è direttamente parte integrante del processo di accumulazione e, in questo senso, assume un tratto significativamente esemplificativo dell’evoluzione dei rapporti sociali verso una forma del comando basato sulla sottraibilità dei beni comuni.
In questo senso, quindi, la salute non è più un diritto esigibile per tutti i cittadini, ma la cura, la prevenzione, la riabilitazione, l’assistenza divengono settori immediatamente produttivi, finalizzati all’accumulazione di capitale.
Al contempo, i corpi e le menti, quali fattori produttivi, devono essere mantenuti in piena efficienza e idoneità non solo per l’intero arco di vita produttiva, ma anche per l’intera giornata, anche, cioè, al di fuori del formale orario di lavoro (superamento di ogni distinzione tra tempo di vita e tempo di lavoro): ecco allora che i comportamenti e gli stili di vita individuali divengono oggetto delle politiche sanitarie, nel senso che lo Stato assume il compito di “normare” tali comportamenti, individuando e perseguendo i comportamenti che “deviano” da tale norma (esempio paradigmatico è rappresentato dalle politiche di controllo rispetto al consumo di alcol e sostanze anche al di fuori del tempo formale di lavoro).
Sono una palese testimonianza di una tale evoluzione da una parte la politica di Obama negli USA intorno alla “Riforma Sanitaria”, che ha avuto nel travagliato iter di approvazione al Congresso e al Senato l’appoggio delle grandi corporations farmaceutiche; dall’altra i tratti caratterizzanti l’evoluzione del settore in tutti i paesi area OCSE.
Ad esempio in Italia (paese in cui formalmente esiste tuttora un servizio sanitario pubblico ad accesso universale) il fatturato complessivo del settore supera i 130 mld di euro l’anno, esclusi gli investimenti; la composizione di tale spesa è data da circa 102 mld di spesa sanitaria pubblica ( al cui interno oltre 20 mld vanno agli operatori privati convenzionati ) e 28 di spesa sanitaria privata. Tra i 28 mld di spesa sanitaria privata si trovano 8,8 mld degli ospedali accreditati, 8,6 di assistenza socio-sanitaria convenzionata e 3,6 di assistenza specialistica.
Pertanto, anche in Italia la spesa formalmente privata (da intendersi come quota dell’offerta medica assistenziale globale) rappresenta il 37% della spesa sanitaria complessiva.
In realtà il processo è molto più esteso e articolato.
Anche a una prima e grossolana lettura si possono evidenziare quali processi già in atto:
(>) La ricerca, che si realizza prevalentemente all’esterno del servizio sanitario nazionale, nell’Università, ma soprattutto in centri, consorzi di ricerca a capitale misto, che operano in molteplici rami specialistici, ma con una concentrazione particolare nella genetica, biologia molecolare, diagnostica strumentale digitale, farmaceutica. Questo è un settore produttivo in forte evoluzione, che impiega forza lavoro intellettuale precaria e che probabilmente è oggetto d’investimento di capitale finanziario anche internazionale; tale settore ampiamente guida i processi di governo clinico, rendendo sempre più centrale nella diagnosi la genetica molecolare;
(>) L’erogazione dei servizi sanitari, assistenziali e sociali nell’ambito della cura ed assistenza alla cronicità (va sottolineato che attualmente l’evoluzione epidemiologica in atto nei paesi sviluppati si concretizza nella prevalenza della malattia cronica e della disabilità rispetto alla patologia acuta) è direttamente assunta per parti progressivamente crescenti da soggetti non statuali: innanzitutto la Chiesa, la quale opera tramite una variegata molteplicità di istituti e fondazioni ( primo fra tutti il Centro Ospedaliero San Raffaele ). Inoltre, sono protagonisti in prevalenza sette gruppi economici privati (Papiniano spa di Rotelli, Giomi spa ed Eurosanità di Miraglia e Ciarrapico, HSS di De Benedetti, Sapa, Tosinvest di Angelucci, Gruppo Villa Maria spa, Humanitas Mirasole spa di Rocca), che, peraltro, spesso sono azionisti anche di riferimento d’importanti linee editoriali (RCS-Corriere della Sera, Espresso-La Repubblica, Libero e Riformista) e che sono presenti nel mercato con Fondazioni, Ospedali, Case di Cura, centri di assistenza per anziani e per specifiche patologie croniche. Colpisce che spesso tali gruppi sono apparsi negli ultimi anni alla ribalta della cronaca nell’ambito d’indagini giudiziarie (Lombardia, Lazio, Abruzzo, Puglia,…). Ultimo, ma non trascurabile, soggetto, presente in particolare nell’area d’assistenza rivolta alle dipendenze, salute mentale, disabili, minori, è rappresentato dal sistema delle cooperative, anche sociali.
(>) La partecipazione d’imprese -attraverso strumenti anche innovativi quali il project financing- alla progettazione, costruzione, fornitura e gestione di ospedali e centri ambulatoriali pubblici.
Si consideri che con il solo sistema del project financing dal 2000 sono stati realizzati il 25% degli investimenti per la costruzione, ampliamento, ammodernamento di strutture sanitarie, ospedali, RSA, ambulatori. In tale settore operano soggetti di rilievo nazionale e internazionale, da Astaldi (ospedale di Mestre e del mare di Napoli) a CMB (ospedali di Fidenza, Modena, Niguarda di Milano), Cofatech (controllata al 100% da Gaz de France), Pirelli RE, Garboli, Grassetto, Techint, Bovis Land Lease. In Italia nel solo 2007 sono state messe in gara 985 opere pubbliche attraverso forme contrattuali rientranti nel campo del Partenariato Pubblico e Privato (PPP). Tali PPP, come quota di mercato, sono passati dal 6% nel 2002 al 28% nel 2006.
Nel Nord Est tale “linea produttiva” è particolarmente sviluppata: si va dall’ospedale di Mestre a quello di Castelfranco Veneto (ove, peraltro, è stato trasferito in gestione ai privati anche il servizio diagnostico); inoltre, è in via di applicazione a Schio, Montebelluna, Bussolengo, Pordenone e Padova. Analoghi progetti sono presenti nella Riviera del Brenta (nell’ambito del più ampio progetto di Veneto City), Veneto orientale, Bellunese, nonché a Verona, dove dovrebbe sorgere una clinica di Don Verzè (il fondatore del San Raffaele di Milano); in tal caso, la società autostradale Brescia-Padova ha assicurato un collegamento alla clinica con casello dedicato.
In particolare, lo strumento del project financing consente non solo la progettazione e realizzazione del “contenitore”, ma anche la fornitura delle attrezzature e la gestione per periodo superiore ai 20 anni di numerosi servizi ( da quelli a supporto, come la ristorazione o la manutenzione, a servizi “core” quali la gestione di attività diagnostica strumentale fino al caso di Suzzana con la gestione dell’intera struttura ospedaliera ).
Il Project Financing sta progressivamente cambiando il volto del sistema sanitario, in particolare nel Veneto, senza un’apertura formale ai privati, come accaduto, invece, in Lombardia, ma aprendo loro la strada tramite un dispositivo finanziario: con il contratto il privato ottiene, oltre alla gestione dei servizi, un canone annuale dalla USSL variabile. In questo modo si crea per i servizi pubblici un debito colossale verso i privati.
(>) La produzione e commercializzazione di dotazioni tecnologiche complesse nel campo della diagnostica per immagini, nonché in quello più tradizionale e consolidato della terapia farmacologica ( non solo farmaci, ma anche vaccini – tipica la recente evoluzione nel settore con la produzione del vaccino HPV ed antinfluenzale A H1N1- ). A questo proposito paradigmatica appare la recente esperienza dell’influenza suina: a livello mondiale l’OMS ha modificato i criteri di definizione di pandemia (è sufficiente che il virus dimostri facilità di diffusione per generare lo stato di massima allerta e, quindi, la dichiarazione di pandemia); in tal modo, accompagnata da una campagna globale circa i rischi di diffusione e contagio, si crea una situazione di insicurezza sociale, cui si risponde proponendo una vaccinazione di massa, anche anticipando i tempi della normale sperimentazione del vaccino.
(>) Lo sviluppo di sistemi di certificazione di qualità, (ambientale, gestionale,ecc...), con l’affermazione di soggetti che, oltre alla realizzazione di significativi fatturati, rimodellano l’organizzazione dei sevizi pubblici, anche appropriandosi di percorsi formativi. Accanto a questa evoluzione “produttiva”, il nuovo modello di sanità si coniuga con una evoluzione del modello di governamentalità, sempre maggiormente orientato alla diffusione pervasiva di controlli verso i comportamenti “devianti” dalla norma: sia l’UE che i singoli Governi nazionali e le autorità regionali hanno da tempo avviato programmi in tale direzione; paradigmatico il Programma “Guadagnare salute”, tutto incentrato sulla promozione di stili di vita e comportamenti individuali salutari ( contrasto all’abitudine tabagica ed alcolica, all’utilizzo di sostanze, alla vita sedentaria, promozione del modello nutrizionale “corretto” ), che rappresenta oggettivamente il tentativo di “normare” i comportamenti individuali, con la colpevolizzazione e punizione dei comportamenti devianti.
Si pensi al proposito all’evoluzione in corso rispetto al consumo anche occasionale di alcolici nei luoghi di lavoro o alla guida, con l’approdo alla produzione e commercializzazione di “vino analcolico”; analogo processo è pesantemente in atto nel controllo dell’uso di sostanze al lavoro, alla guida, nei luoghi di aggregazione o di studio. A tal proposito colpisce una recente sentenza della Corte di Assise di Trieste che ha riconosciuto le attenuanti con conseguente riduzione di pena ad un soggetto con “vulnerabilità genetica”, che sarebbe portatore di un gene dell’aggressività.
Si profila, così, uno scenario di controllo sociale, che, individuando – anche mediante l’utilizzo dell’indagine genetica - i portatori di comportamenti devianti, costruisce nuovi strumenti di marginalizzazione e contenimento sociale ( dal carcere per i consumatori di sostanze alla sospensione dal lavoro e dalla guida, fino alla definizione di percorsi protetti individuali ).
In questo scenario, sinteticamente descritto, si registra, inoltre, il tendenziale e progressivo affermarsi di un duplice processo:
(>) da una parte, l’astrazione e disciplinamento del lavoro medico e sanitario: attraverso la produzione di norme, disciplinari, linee guida, “evidenze scientifiche” (EBM, EBP) si contrasta la libertà di azione professionale, obbligando il medico come l’infermiere o qualsivoglia operatore sanitario ad esercitare l’attività applicando disciplinarmente le procedure codificate; tale processo, attualmente in evoluzione, è presente in maniera differenziata nelle diverse discipline, ma rappresenta una tendenza in via di affermazione universale. Il significato oggettivamente è di ridurre il potere decisionale dell’operatore, che, rispettando le procedure codificate, progressivamente diviene un’appendice della “macchina amministrativa e gestionale”;
(>) dall’altra, il ruolo del volontariato, che spesso opera a supplenza dell’istituzione, assicurando in tal modo non solo un disinvestimento pubblico, ma anche la costruzione di un sistema “comunitario” di supporto e consenso: se un tale modello emerge con evidenza rispetto al carcere, va ricordato come operi in un’infinita varietà di campi d’azione, dalle dipendenze alla salute mentale, dalla disabilità a singole patologie (diabete, donne operate al seno, cardiopatici, oncologie, malattie rare, sclerosi multipla,….).
Un ulteriore aspetto che, in particolare nel Nordest, emerge è la forte centralizzazione del sistema di governance del sistema: in Friuli Venezia Giulia la Giunta regionale di centro-destra ha profondamente modificato – senza la formulazione di un organico provvedimento legislativo – l’assetto di governance, superando il precedente assetto (articolato secondo un modello multilivello, con Direzione regionale, agenzia regionale, un Centro di servizi per gli acquisti e il governo dei fattori produttivi) e realizzando una semplificazione marcatamente centralistica, vale a dire con la costituzione di un unico livello (la Direzione centrale) che assume tutte le funzioni di governo e a guida marcatamente caratterizzata dal punto di vista amministrativo. La prospettiva che tale regione sta costruendo è di una ulteriore semplificazione mediante la riduzione ad una sola azienda sanitaria in regione, articolando, invece, la presenza di aziende ospedaliere (la prospettiva è di aziende ospedaliere in ogni provincia).
Un modello non troppo dissimile è esistente anche in Trentino, dove l’USL è unica nel bacino e il governo è centralizzato.
In Veneto evidentemente ogni ulteriore riorganizzazione è rinviato a dopo il voto per il rinnovo della Regione.
Ciò che appare è l’orientamento ad un “governo” fortemente centralizzato che richiama l’idea di Stato (in questo caso regione) in appalto, secondo la felice espressione di Alan Wolfe: la prospettiva è rappresentata dalla costituzione di un nucleo forte di potere politico-economico che governa la produzione di ricchezza nella gestione dei servizi sanitari formalmente pubblici.