Prendere parola se la voce trema

Pubblichiamo una riflessione del Laboratorio Salute Popolare di Bologna sullo stato del servizio sanitario nazionale/regionali, a partire dal sempre bistrattato tema della salute mentale. Il costante e progressivo definanziamento non è evidentemente frutto di una scelta contabile o amministrativa, ma il prodotto di strategie decennali di privatizzazione e aziendalizzazione più o meno palesi. L’inserimento di parametri contabili, il raggiungimento di obiettivi, il perseguimento dell’eccellenza per scalare ranking nazionali o europei: tutto ciò si ripercuote nell’abbandono dell’assistenza di base, così indispensabile proprio per evitare interventi medici e sanitari emergenziali e ultraspecialistici. Come si suol dire, prevenire è meglio di curare. Il testo ha inoltre il merito di proporre una prospettiva conflittuale e rivendicativa sui nuovi bisogni di salute che emergono dai cambiamenti occorsi nella composizione sociale dalla nascita del SSN ad oggi.

toccare la terra/ bagnare le rose/ cambiare le cose 

Franco Basaglia

La psichiatria, e, più complessivamente, la medicina si trovano in un momento storico estremamente critico.

La posta in gioco, ogni qualvolta la società civile e la politica si trovano a rinegoziare i temi estremamente delicati di salute pubblica, bioetica e benessere mentale, è evidentemente molto alta. Il Laboratorio Salute Popolare è consapevolmente immerso, sin dai suoi primi passi, nelle contraddizioni che reca con sé il fare politica circa i suddetti temi. È, però, allo stesso tempo, guidato nella sua azione da un obiettivo limpido, e in qualche misura semplice: produrre salute mediante un attivismo guidato dalla rivendicazione politica dei bisogni di salute disattesi. La causa, opponendo l’«ottimismo della pratica» al «pessimismo della ragione», ma volendo bene a entrambi, è lottare per una salute che sia veramente per tuttə, che investa tutte le molte dimensioni che la determinano, che si interessi all’unicum inscindibile mente-corpo di cui ciascunə è composto.
Doveroso, innanzitutto, nella presa di parola che il Laboratorio Salute Popolare sente di fare in questo momento, è esprimere sincera solidarietà e unirsi al dolore per la morte di una collega, una donna, la dottoressa Barbara Capovani, nel contesto del drammatico evento di Pisa del 24 aprile 2023. Le riflessioni qui proposte sono frutto del pensiero condiviso di attivistə che per la maggior parte lavorano nel Servizio Sanitario pubblico e, dunque, ben consapevoli delle criticità e della complessità dei temi emersi.
Quanto accaduto alla collega ha sollevato uno tsunami di opinioni, che per quanto
pericolose, riempiono purtroppo come sempre il vuoto lasciato dalla politica. Sulla scia del presidio organizzato dal Collettivo ORSA del 3 maggio scorso davanti all’Ospedale Sant’Orsola, cui il Laboratorio ha portato la sua voce, proviamo dunque a prendere parola con la consapevolezza che, nello tsunami, il meglio a cui si possa aspirare è che la barca non si ribalti.

L’impoverimento del SSN

Un aspetto su tutti emerso dal dibattito dei giorni che hanno seguito l’evento riguarda i tentativi più o meno consapevoli di strumentalizzare l’accaduto. La dinamica è la solita, banale e tristemente nota: individuare un capro espiatorio. Alcune voci politiche e mediatiche vorrebbero far ricadere le conseguenze del colpevole impoverimento che ha messo in ginocchio il SSN sulle persone più fragili. In altre parole, si sta provando a usare la miseria in cui siamo statə lasciatə come operatorə della salute per inventare dei facili colpevoli, lə ultimə, lə emarginatə. La questione che emerge forte e chiara da questa vicenda, a nostro avviso, deve condurci al vero colpevole: lo smembramento di cui il nostro Sistema Sanitario Nazionale è vittima da anni, a vantaggio di un sistema privatistico, individualistico, iperspecializzato, ovvero, un sistema che, più spesso che curare, ammala.
Non si può non menzionare qui che il problema del privato nella sanità è nella sua stessa natura: mentre il Servizio pubblico ha interesse nella guarigione della persona sofferente, perché rappresenta per esso un costo, il privato ha interesse di segno opposto, perché la persona (nonché la sua malattia) rappresenta per esso un guadagno.
Il SSN è elemento fondante il benessere delle cittadinə, garantendo il diritto alla salute nel prezioso contesto costituzionale che lo tutela insieme alla libertà di scelta nelle cure (art. 32 Cost.). Per altro, oggi, in un mondo nel quale la stragrande maggioranza della popolazione è affetta da patologie croniche, con buona approssimazione nessunə potrebbe sostenere il livello di cure attualmente possibile, in un sistema totalmente privato. Citando Antonio Bove, medico impegnato nel Servizio pubblico che da molti anni arricchisce la riflessione politica sulla salute e sulla sanità, provocatoriamente si potrebbe osservare che del SSN non ci sia più nulla da “salvare”: non rimarrebbe che rassegnarsi rispetto alla sua avvenuta morte. Il divario tra l’entità degli investimenti necessari al modello di intervento oggi previsto e le risorse attualmente allocate è ormai siderale, in una cornice teorica in cui il paradigma è interamente spostato verso le azioni di “riparazione del danno”, una volta che questo è già avvenuto.
Non occorre essere medicə, però, per comprendere che l’unico modo per pensare oggi un Servizio pubblico possibile necessiti di una totale inversione del paradigma: da una spesso goffa “corsa ai ripari” a un serio lavoro sulle cause di malattia, ovvero sui suoi determinanti.
Ad esempio, investire sulla prevenzione alimentare sarebbe chiaramente più vantaggioso, a lungo termine, in termini economici e sociali, che investire solamente nei trattamenti una volta che si siano instaurate delle malattie dismetaboliche; in altri termini: interventi educativi di livello piuttosto che finanziamento delle aziende produttrici di statine.
Pur con dolore occorre elaborare il lutto del SSN così com’era stato pensato nel 1978, perché quel modello, per ragioni storiche e sociali, è semplicemente lontano anni luce da ciò che oggi è utile e sostenibile. Occorre che cittadinə, pazientə, operatori e operatrici prendano finalmente parola per pretendere una riforma vera del SSN, unica speranza affinché torni a essere garantito a tuttə il diritto alla salute.

La legge 180/1978

Con una buona dose di ingenuità – si potrebbe osservare a posteriori – difficilmente sarebbe stato ipotizzabile che il terzo millennio avrebbe visto un giorno come questo, in cui è stato messo in discussione il principio della legge 180/1978, la chiusura dei manicomi. Conquista di civiltà senza precedenti, l’Italia fu tra i primi Paese al mondo a porre fine all’istituzione manicomiale.
Una società che costruisce luoghi chiusi dove confinare, seppellire la follia per paura di esserne contaminata, è una società al capolinea, ha già perso tutto. C’è evidentemente qualcosa di importante che non sta funzionando nei modi reciproci di stare al mondo se questo sta accadendo.
La paura del diverso è paura di ciò che soggettivamente si scopre di inaccettabile dentro di sé, perché nella società liquida e prestazionale non è consentito il lusso del fallimento, del dubbio, della procrastinazione, del nero che ciascunə ha dentro e che ognunə può trasformare, se solo ci si concedesse tempo e spazio necessari.
La difesa del welfare è garanzia per tuttə, perché tutto muta e ciascunə può in ogni momento diventare quell’ultimə. La difesa dei diritti delle ultimə è la misura della civiltà, della giustizia e del benessere fisico e mentale – sempre inscindibili – di un gruppo sociale.
Occorre oggi più che mai difendere il principio della legge 180, nella convinzione profonda che la cura della follia sia possibile solo nel suo contesto di vita, e che qualsiasi forma di internamento e istituzionalizzazione sia una barbarie. Occorre farlo con parole nuove, nelle piazze, e con la forza rivoluzionaria della prassi nei Servizi territoriali e negli Ospedali, e non come un monumento alla sua memoria storica, o un simulacro alle autrici e agli autori della riforma, che a poco serve idolatrare. Soprattutto, occorre che ciascunə faccia la sua parte: non è più accettabile che associazioni, movimenti, e, più in generale, qualsiasi soggettività a vario titolo impegnata a difendere una psichiatria territoriale e di comunità si faccia la guerra.
Occorre su questo fronte che ciascunə metta da parte un poco del proprio ego in virtù di una causa comune, in virtù di una postura veramente etica, che non lascia posto a narcisismi di sorta. Se sono in pochə ad aver chiaro che i manicomi – vecchi e nuovi – non devono affatto essere discussi, allora che questə pochə finalmente uniscano le forze per il sogno comune.

La violenza nei luoghi di cura

La violenza nei luoghi di cura è violenza agita quando non si riconosce nell’altrə qualcunə di simile a sé, immersə nella medesima situazione, molto spesso altamente critica. Può risultare semplice, allora, vedere nell’altrə un nemico da abbattere, una via di fuga che diventa comunque più pensabile di quanto non sarebbe guardare negli occhi la propria sofferenza. Ma la violenza, nel drammatico stato in cui versano i Servizi di Salute Mentale, senza in nessun caso volerla giustificare, esiste nei due versi: dalle pazientə sul sistema curante e dal sistema curante sulle pazientə. Ancora, nel 2023, infatti si può “morire di psichiatria”, e purtroppo di psichiatria si muore senza soluzione di continuità da quando questa è nata. Solo il 28 novembre del 2021 “moriva di psichiatria” il ventiseienne Wissem Ben Abdel Latif, a Roma, legato a un letto di contenzione, e la lista delle vittime della violenza manicomiale, che non è mai scomparsa anche dopo la riforma del 1978, è drammaticamente lunga. E se, ancora oggi, la psichiatria miete vittime, siano queste da una parte o dall’altra della scrivania, indossino queste il camice, la divisa da OSS, i jeans, la gonna o il pigiama, ci sarebbe da chiedersi i giovani operatori e le giovani operatrici, che si affacciano a praticare la psichiatria, cosa vogliano fare.
Se si continuerà a tollerare supinamente le condizioni inaccettabili di lavoro in termini di carenza di personale e strumenti per la cura, se non si combatterà per una vera integrazione socio-sanitaria e non si studieranno le modalità per realizzarla, se non si chiederà che a lavorare con medicə ci siano sempre l’assistente sociale, l’infermierə, lə psicologə, il mediatore o la mediatrice culturale, allora poi, forse, si avrà poco diritto di lamentarsi.
Rivoluzionario, di nuovo, sarebbe pretendere dalla politica strumenti efficaci di cura del sistema curante stesso, che non gode affatto di buona salute come dimostrano i dati sul burn out. Se, come operatori e operatrici, non si farà tutto questo, allora si correrà forte il rischio di morirne, “di psichiatria”, magari oggi da un lato, e domani dall’altro della scrivania.
La patologizzazione del disagio: l’Istruzione e la Sanità L’operazione politica cui si assiste da diverso tempo, avvenga questo con la retorica del merito, in totale assenza di pari opportunità, piuttosto che della devianza, è un’operazione di patologizzazione del disagio.
E, invece, il disagio è un fatto sociale e, in primis, educativo. Occorre chiedersi quale società si vuole e quale sistema educativo resisterà domani per le generazioni a venire. I “giovani”, il cui tasso di abbandono scolastico e di ritiro sociale grave ha raggiunto picchi da brividi, con gravi differenze interregionali, dicono a gran voce che questa società ammala, e che occorrono nuovi modelli educativi. Occorre che la scuola e l’università si assumano la responsabilità di proporre modelli di attribuzione di significato all’esistenza e occorre che tornino a insegnare il pensiero critico.
Il modello educativo che ha ridotto scuola e università a mere “palestre di tecnica”, dove selezionare e coltivare solo la parte “vendibile” del giovane individuo, è al capolinea.
Istruzione e Sanità, in quest’ottica, non possono che correre su binari paralleli, e una riforma della Sanità deve passare necessariamente anche per una riforma dell’Istruzione, in cui diventi possibile parlare di psichiatria, di benessere e di malattia mentale tra i banchi dei più piccoli, a partire dalle scuole elementari, senza quei tabù che oggi non fanno che alimentare il ritardo nel riconoscimento dei sintomi, lo stigma, e, così, la possibilità di guarigione.

La dimensione politica della medicina: ogni sapere chiama a prendere posizione

In un simile contesto, ci si potrebbe allora chiedere cosa mai possa guidare le azioni e i desideri, verso una prospettiva di cura reale, trasformativa, dei giovani operatori e delle giovani operatrici a vario titolo del mondo sanitario. Cosa può, ancora, portare "gioia nella lotta", nonostante il panorama frustrante e potenzialmente scoraggiante in cui siamo calatə?
Una possibile risposta potrebbe trovarsi nello sforzo etico di tenere sempre presente un obiettivo preciso, fisso, a fare da guida nelle scelte quotidiane dei professionistə della salute: la persona e la sua capacità di autodeterminarsi al centro, non la sua malattia né le etichette e i limiti di scelta che quest’ultima si potrebbe portare dietro.
Per noi la vera rivoluzione oggi è coltivare la relazione di cura, occuparsi della persona prima che della sua malattia, ridare significato ai gesti che rendono veramente terapeutici i rapporti di cura, primi fra tutti l'ascolto empatico, l’accoglienza.
E tale obiettivo curante non è da intendersi come appannaggio esclusivo del “professionista di buon cuore”, ma come elemento imprescindibile per costruire una vera relazione di cura, significativa, che poco ha a che vedere con le “inclinazioni personali” di ognunə, su cui, piuttosto, ogni professionista della salute, in quanto parte di un processo di cura, dovrebbe lavorare per migliorare.
Ciò che si può fare come operatori e operatrici, inoltre, è adoperare costantemente quella estrema cautela per non sentirsi mai la verità in tasca, poiché il sapere non è mai un sapere “neutro”, ma sempre di parte, e, dunque, sempre un sapere che ha una sua posizione politica. Volenti o nolenti, il sapere e ogni suo esercizio chiama a prendere posizione, e forse uno dei maggiori crimini di questa deriva tecnocratica della medicina è quello di averne occultato, scotomizzato, la dimensione politica; tutto ciò a partire, senza dubbio, dalle modalità con cui sono concepiti e proposti l’insegnamento e l’apprendimento nelle facoltà sanitarie universitarie: asettiche, patriarcali, razzializzanti.

La “sicurezza”

«Sicurezza». Un’altra parola abusata in questi ultimi tristi giorni è stata proprio “sicurezza”, alludendo spesso a una qualche forma di militarizzazione dei luoghi di cura. Ma non occorre essere pacifisti per capire che non sia una buona strategia armarsi in una polveriera, come pensa chi doterebbe di armi il personale scolastico negli USA per risolvere il dramma delle stragi.
La sicurezza passa per un’adeguata intensità di cure, tanto per cominciare, tema sul quale le liste di attesa ad esempio hanno peso determinante. Ciò di cui si ha bisogno allora non sono persone armate accanto alle quali fare le visite, ma “semplicemente”, colleghə che non siano sfinitə dal carico di lavoro, riconoscimento del valore sociale e di cura delle professionistə della salute mentale, strumenti di cura e di prevenzione trasversali per noi stessə, ovvero, di investimenti politici nella Sanità; soprattutto, abbiamo bisogno di veder riconosciuta allə pazientə psichiatrichə pari dignità di tuttə lə altrə.
È ben noto infatti quanto lo stigma impatti in ambiente sanitario sui dati di mortalità, ritardi diagnostici e misdiagnosi, in maniera molto più importante per le pazientə psichiatrichə rispetto allə altrə.

La cura e la custodia

Vorremmo sottolineare, per quanto scontato a moltə, che il mandato della psichiatria, come quello di ogni altra professione e specializzazione medica, è la cura. La richiesta di “custodia” di coloro le quali sono reputatə a vari livelli “disturbanti l’ordine pubblico” è totalmente impropria, e sposta il focus dal vero problema che genera una parte del disagio: ancora una volta l’inadeguatezza del welfare, un sistema educativo evidentemente fallimentare, l’erosione colpevole del SSN.
A tal proposito appare utile ricordare, con l’aiuto di una recente riflessione di Peppe
Dell’Acqua, psichiatra che ha contribuito alla nascita della psichiatria territoriale italiana, che la violenza ai danni degli operatori e delle operatrici faceva numeri notevoli anche prima della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), e che in una ricerca del 2015 Lorettu mostrava che solo il 38.8% delle colpevoli era risultatə essere infermə di mente.
La cura di tali situazioni estremamente critiche non consente scorciatoie di risposte univoche (descalation, addestramento del personale all’autodifesa o simili), né, occorre ricordarlo, esiste la possibilità per la psichiatria, nello specifico, come scienza, di trattare questi disturbi con una certezza di risultato. Sicuramente, però, ciò che è richiesto da tali situazioni, è una ricchezza di risorse sul piano del personale, una multi-professionalità reale. Occorre dire anche chiaramente, a tal proposito, che la legge 81/2014 – che disponeva la chiusura degli OPG – è tutt’ora irrisolta: manca una chiara definizione dei percorsi e dei livelli di cura e di assistenza. Certo è che la chiusura degli OPG rimane una conquista di civiltà, e non è assolutamente pensabile rinegoziarla, ma la questione ancora aperta è in quali termini teorico-pratici si possa realizzare un sistema di comunità giudiziario e al contempo curante.
Ipotizzarlo non è per niente facile. Sicuramente la riforma, su tale fronte, è ancora più incompiuta di quanto non sia quella della legge 180/1978, e richiede indubbiamente
interventi legislativi e attuativi ulteriori. È necessario, ancora una volta, investire tempo e risorse sotto la guida di una reale multi-professionalità, che non releghi ai soliti “tecnici” tutta la definizione operativa, che si avvantaggi delle voci delle scienze sociali, dell’antropologia, della giurisprudenza, della filosofia, e di quanto altro possa arricchire la risposta ad un bisogno complesso e mutevole.

La rivoluzione banale: tempo di agire sui determinanti di salute

Rivoluzionario, quindi, per noi attiviste della salute, è il riconoscimento politico, finalmente inequivocabile, dei determinanti della salute: salute e malattia sono prodotti tanto biologici quanto sociali, culturali, storici, materiali, politici. In pochi sono ormai disposti a credere che le malattie, tutte le malattie, possano riguardare “solo il corpo” o “solo la mente”, perchè, al contrario, recano con sé bisogni che investono l’esistenza tutta e, nel caso di malattie croniche o degenerative, per tutta la durata dell’esistenza stessa.
Riconosciamo, tuttavia, in questo cambio di paradigma, ormai ampiamente legittimato e a vario titolo, sulla definizione di salute non come mera assenza di malattia, la necessità che le professionistə della salute si mettano in gioco fino in fondo in interventi complessi, in cui il campo della relazione d’aiuto sia investito tanto dalla presenza della mente-corpo delle pazientə quanto della mente-corpo delle professionistə, le quali, per poterselo permettere, devono in primo luogo godere di una salute buona, veramente buona.
Ma, se questo è vero, ora che i bisogni di cura sono radicalmente mutati (e non da ieri), i professionisti e le professioniste della cura devono essere messə in condizione di non continuare a fornire risposte uguali – monolitiche, semplicistiche, riduzionistiche – a bisogni diversi: complessi, plurideterminati, esistenziali.